別紙様式（第３条関係）

年　　月　　日

国立大学法人長崎大学長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　寄附者　　郵便番号　　　　　－
　住所
ふりがな
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては，法人名及び代表者の職・氏名。
はじめて申込みされる方は，ふりがなを記入してください。）
電話番号

（※電話番号は必ず記入してください。本社であれば本社の番号，
支店であれば支店の番号を記入して下さい。）

寄附金申込書

１．寄附金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．寄附金名称　　　　長崎大学寄附金

３．寄附目的　　　　　○○助成のため（○○は教育，研究等になります。）

４．使用内容　　　　　○○実施のための人件費，備品費，旅費その他必要な経費

５．寄附条件　　　　　なし

寄附金の一部を国立大学法人長崎大学の発展充実の観点から，必要な使途に使用することに同意します。

寄附金申込連絡事項

寄附金の申込に関して連絡事項等がございましたら，下記にご記入願います。

（連絡事項等）

寄附金の振込みのお願い及び振込依頼書送付先

寄附金の「寄附金の振込のお願い及び振込依頼書」の送付先が，寄附金申込書と異なる場合には，恐れ入りますが，下記にご記入願います。
　なお，下記が封筒の宛名書きとなりますので，正確にご記入願います。

記
（切らないでください。）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

（住所）〒　　　　－

　氏名

連絡先電話番号　　　　－　　　　－
※氏名については，できる限り個人名までご記入願います。