年　　月　　日

　　　　　　　　　　　殿

所属・職・氏名　　　　　　　　　　　　　

他の大学等の研究機関等における実験について（報告）

　　このたび，　　　　　において下記のとおり組換えＤＮＡ実験を行いますので，別紙組換えＤＮＡ実験計画申請書写しを添えて報告します。

記

１　組換えＤＮＡ実験計画課題名

２　実験期間