別記様式第１号
　　年　　月　　日
　　　　　長崎大学長　殿

寄附者
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
(法人の名称)　　　　　　　　　　　　　
(代表者の職)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

寄附申込書

　下記のとおり寄附講座等の設置に係る経費等の寄附を申し込みます。

記

　1　寄附講座等の名称

　2　設置目的

　3　設置期間

　4　寄附金額　　　総額　　　　　　　　　　　　　円

　5　寄附方法(一括寄附又は分割寄附の別。分割寄附の場合はその時期，金額)

　6　その他